2020年3月22日上午8:30左右，位于白中镇的福建省闽清县置信智造谷项目工地发生一起事故，造成1人死亡。根据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经县政府批复，3月27日，成立了由县应急局牵头，公安局、总工会、住建局、白中镇政府等相关单位人员组成的白中镇“3.22”亡人事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请县监察委派员参加。事故调查组还聘请福州市应急管理专家委员会周国章、李厚棋两位专家对事故原因进行勘察、技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”原则，通过查阅资料、调查取证和综合分析论证，依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效地展开调查。与此同时，专家组也对事故发生经过、原因进行了调查分析，提供了事故技术鉴定报告。经综合调查、分析，形成事故调查报告并提出对事故有关责任人及责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

　　一、事故单位及相关人员基本情况 

　　（一）事故相关单位情况 

　　1.事故所在工程情况 

　　闽清县置信智造谷项目一标段5#-6#、19#-22#、29#-38#楼建安工程位于闽清县白金工业区。工程立项批准文号：闽发改备[2018]A110114号。工程内容：房屋建筑工程施工总承包。2020年2月26日，该工程总包方福建骐福建筑工程有限公司将闽清县置信智造谷-5#、6#、19#、20#、21#、35#、36#、37#、38#楼桩基工程专业分包给福建百惠顺闽建设有限公司。2020年2月28日，福建百惠顺闽建设有限公司与福建敦元贸易有限公司签订租赁柴油打桩机设备协议，由福建敦元贸易有限公司提供打桩机及操作机手和相应机械工人。打桩机于2020年3月5日进场，3月12日报审。打桩机设备名称：步履式柴油打桩机，型号：HD62，生产厂家：广东力源液压机械有限公司。 

　　2.建设单位基本情况 

　　该项目建设单位为福州市润欣智造科技有限公司，企业类型为有限责任公司（法人独资），注册地址为闽清县白中镇白金工业区白金东路3号闽清县陶瓷科技孵化器一楼，法定代表人吴育聪，经营范围：工程和技术研究和试验发展；规划管理；科技中介服务；其他金属加工机械制造；锂离子电池制造；物业管理；其他房地产业；广告业；其他人力资源服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 

　　3.施工单位基本情况 

　　该项目施工单位为福建骐福建筑工程有限公司，企业类型为有限责任公司，注册地址为福建省永泰县樟城镇上坪路29号，法定代表人余尔海，具有建筑工程施工总承包壹级，持有建筑施工安全生产许可证。 

　　4.监理单位基本情况 

　　该项目监理单位为浙江鼎力工程项目管理有限公司，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址为浙江省温州市龙湾区蒲州街道温州大道718号六楼A区，法定代表人张笃霖，监理等级证书编号：E133057239-4/4,监理资质等级为房屋建筑工程监理甲级，有效期至2024年4月29日。 

　　5.桩基工程专业分包单位基本情况 

　　桩基工程专业分包单位为福建百惠顺闽建设有限公司，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册地址为福建省福州市闽侯县上街镇新保路28号福州正荣财富中心A1地块5#楼11层1125办公，法定代表人兰光标，具有地基基础工程专业承包叁级，持有建筑施工安全生产许可证。 

　　6.打桩机业主单位基本情况 

　　打桩机所属单位为福建敦元贸易有限公司，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册地址为福建省福州市台江区瀛洲街道排尾路229号联邦广场1#楼1层商场F室，法定代表人林承河，经营范围：建筑工程机械与设备经营租赁等。 

　　（二）事故相关人员情况 

　　1.福州市润欣智造科技有限公司 

　　（1）吴某聪，男，45岁，福建厦门人，公司总经理、法定代表人。 

　　（2）檀某，男，36岁，福建永泰人，工程管理人员。 

　　2.福建骐福建筑工程有限公司 

　　（1）余某海，男，51岁，福建永泰人，公司法定代表人。 

　　（2）余某铭，男，37岁，福建永泰人，该工程项目经理。 

　　（3）张某照，男，39岁，福建永泰人，该工程项目生产经理。 

　　（4）蔡某林，男，48岁，福建平和人，该工程项目安全主管。 

　　3.浙江鼎力工程项目管理有限公司 

　　（1）张某霖，男，47岁，浙江温州人，公司法定代表人。 

　　（2）贾某凯，男，57岁，山东青州人，该工程总监。 

　　（3）钟某希，男，36岁，福建永泰人，该工程监理员，2020年，2月26日起暂时代表总监理工程师贾某凯开展现场监理工作。 

　　4.福建百惠顺闽建设有限公司 

　　（1）兰某标，男，39岁，福建永泰人，公司法定代表人。 

　　（2）余某滔，男，35岁，福建永泰人，该工程桩基施工项目经理。 

　　5.福建敦元贸易有限公司 

　　（1）林某河，男，42岁，福建连江人，公司法定代表人。 

　　（2）林某伙，男，38岁，福建连江人，该项目桩机现场管理员。 

　　（3）白某，男，27岁，贵州石阡人，该项目桩基班组工人、桩机操作工。 

　　（4）代某军，男，50岁，贵州石阡人，该项目桩基班组工人。 

　　（5）范某军，男，26岁，贵州石阡人，该项目桩基班组工人，本起事故死者。 

　　二、事故发生经过及应急处置情况 

　　（一）事故经过 

　　2020年3月22日上午7点左右，白中镇闽清县置信智造谷项目工程工地，桩基班组白某、代某军、范某军三名工人开始进场作业，完成3根管桩锤击施工作业后，8点10分左右，柴油锤击桩机开始移机，8点30分左右，进行桩机锤头在对准桩位中心调整定位工作时，负责桩机定位校准工作的范某军进入桩锤下方，俯身用尺杆测量桩机移动位置，这时停在桩架3米高处的桩锤滑落，砸中正在桩架下方的范某军，代某军发现情况后，立即叫唤桩机操作员白某并跑回项目部通知相关人员，白某立即启动卷扬机把桩锤提升到离地面2米处，范某军因伤势过重已经死亡。 

　　（二）事故救援情况 

　　接到事故报告后，白中镇政府及公安派出所、县应急局、住建局有关负责人立即赶往现场。目前，事故善后已处理完毕。 

　　三、现场勘查情况及专家技术分析意见 

　　详见专家技术鉴定报告。 

　　四、事故原因和性质 

　　（一）直接原因 

　　1.步履柴油锤击打桩机卷扬机配置的棘轮挂钩保险装置，钩头形棘爪端部磨损变形，使棘爪在没有完全钩住棘轮槽的情况下，锤头顺着桩架导杆滑落下来砸到进入桩架下方范某军头部是本起事故发生的直接原因之一。 

　　2.死者范某军，安全意识淡薄，违规操作，在桩锤悬空停置时进入桩锤下方，被滑落下来的桩锤砸到头部当场死亡是这起事故发生的直接原因之一。 

　　（二）间接原因 

　　1、福建百惠顺闽建设有限公司项目部安全技术交底、教育培训缺乏针对性，安全管理人员未到岗，作业人员安全意识淡薄，自我防范能力差是本起事故发生的间接原因之一。 

　　2、福建敦元贸易有限公司，对打桩机现场施工安全管理和大型机械维护管理不到位，对打桩机操作工等工人安全生产教育培训不到位是本起事故发生的间接原因之一。 

　　3、浙江鼎力工程项目管理有限公司，对该工程未认真履行项目监理职责，项目总监不在岗期间未做好监理工作安排，对施工现场安全监理不到位是本起事故发生的间接原因之一。 

　　（三）事故性质 

　　本起事故为一般生产安全责任事故。 

　　五、事故造成的人员伤亡及经济损失情况 

　　本起事故共造成1人死亡，直接经济损失40万元。 

　　六、事故责任的认定以及对事故有关责任者的处理建议 

　　（一）建议免于追究责任人员 

　　范某军，安全意识淡薄，违规操作，在桩锤悬空停置进入桩锤下方，对本起事故负有主要责任。鉴于范代军已死亡，建议免于追究责任。 

　　（二）建议给予处理的人员 

　　1、福建百惠顺闽建设有限公司 

　　（1）兰某标，法定代表人，履行企业主体责任不到位，督促、检查该工程桩基施工安全生产管理工作不够，对本起事故负有领导责任，建议由县应急管理部门依法进行行政处理。 

　　（2）余某滔，福建百惠顺闽建设有限公司该工程桩基施工项目经理，对该工程桩基施工安全生产管理工作不到位，对施工工人管理不到位，对本起事故负有责任，建议由福建百惠顺闽建设有限公司对其予以相应的处理，并向县应急管理局和县住建局报备。 

　　2、福建敦元贸易有限公司 

　　（1）林某河，福建敦元贸易有限公司法定代表人，履行企业主体责任不到位，督促、检查该工程打桩机安全生产工作不到位，对本起事故负有领导责任，建议由县应急管理部门依法进行行政处理。 

　　（2）林某伙，福建敦元贸易有限公司该项目桩机现场管理员，对该工程桩基施工现场安全管理不到位，督促、检查该工程打桩机安全运行不到位，对本起事故负有责任，建议由福建敦元贸易有限公司对其予以相应的处理，并向县应急管理局报备。 

　　3、浙江鼎力工程项目管理有限公司 

　　（1）贾某凯，浙江鼎力工程项目管理有限公司派驻项目总监，履行总监职责不到位，对施工方落实三级教育和安全技术交底情况排查不彻底，建议由浙江鼎力工程项目管理有限公司对其予以相应的处理，并向县应急管理局和县住建局报备。 

　　（2）钟某希，浙江鼎力工程项目管理有限公司派驻项目监理员，在代表总监理工程师开展现场监理工作中，对工程隐患排查整治跟踪落实不到位，建议由浙江鼎力工程项目管理有限公司对其予以相应的处理，并向县应急管理局和县住建局报备。  

　　（三）建议给予行政处理的单位 

　　1、福建百惠顺闽建设有限公司，未配备安全管理人员，对桩基工程施工现场安全管理不到位，安全生产管理机制不健全，对桩基施工工人安全生产教育培训和安全技术交底不到位，对本起事故负有责任，建议由县应急管理部门依法进行行政处理。 

　　2、福建敦元贸易有限公司，对打桩机现场施工安全管理不到位，对打桩机操作工等工人安全生产教育培训不到位，对本起事故负有责任，建议由县应急管理部门依法进行行政处理。 

　　3、浙江鼎力工程项目管理有限公司，对该工程未认真履行项目监理职责，项目总监不在岗期间未做好监理工作安排，对施工现场安全监理不到位。建议由县住建部门进行相应处理，并向县应急局报备。 

　　七、事故防范和整改措施 

　　（一）福建百惠顺闽建设有限公司，作为该项目的桩基施工工程分包方，应加强桩基工程施工现场安全管理，做好桩基施工工人安全生产教育培训和安全技术交底，进一步加强安全生产“三级”教育培训，严格要求工人按照规范要求进行桩基施工。   

　　（二）福建敦元贸易有限公司，作为该项目的桩基施工工程打桩机租赁方，应确保打桩机操作工具有桩机操作资格，并做好安全生产教育，落实好打桩机施工现场安全管理。 

　　（三）浙江鼎力工程项目管理有限公司要认真履行监理职责，按照监理合同，配齐配强监理人员，提高监理人员的素质，对监理过程中发现的隐患问题，并跟踪督促整改到位。 

　　（四）闽清县住建局要深刻汲取白中镇“3.22”亡人事故教训，举一反三，加强全县建筑施工项目的安全监督和抽查检查，确保在建项目的安全施工。并督促监理单位认真履行监理职责，对建设项目存在的隐患问题，应督促施工方及时整改，并有效跟踪。 

　　（五）白中镇人民政府要落实属地管理职责，要深入开展安全隐患大排查大整治攻坚行动，对发现的安全隐患问题要及时向相关部门通报，并跟踪落实整改工作。 

　　闽清县白中镇“3.22”亡人事故调查组 

　　                                  2020年5月13日